Dolor de mandíbula

¿Qué es?

La articulación temporomandibular es una articulación sinovial tipo bicondílea, entre el hueso temporal y la mandíbula (maxilar inferior). Son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, funcionan simultáneamente y el movimiento de une repercute en el otro. Nos permite abrir la boca: para comer, bostezar, hablar siendo una articulación de gran importancia.

Estructura Articular

Las estructuras puramente articulares están compuestas por:

1- Hueso Temporal. Estructura articular superior

2- Cóndilo mandibular del hueso maxilar. Estructura articular inferior.

3- Disco Articular. Fibrocartílago. Estructura intermedia

En el hueso temporal (superior) encontramos la fosa glenoidea (la cavidad dónde se articula con el cóndilo).

La forma del cóndilo es convexa, por lo que se generará una incongruencia articular que será solucionada por la interposición de un disco articular bicóncavo, manteniendo así la congruencia de la articulación.

Musculatura

Para ejercer los movimientos, se requiere de una activación muscular:

Masetero

Cierre y retrusión (hacia atrás)

Temporal

Cierre y retrusión (hacia atrás)

Pterigoideo medial

Cierre y protrusión (hacia delante). Unilateralmente: diducción (lateralidad) contralateral

Pterigoideo lateral superior

Estabiliza y evita el desplazamiento posterior del disco

Pterigoideo lateral inferior

Abre y protruye (hacia delante). Unilateralmente: diductor (lateralidad) contralateral

Digástrico anterior

Abre la boca

Digastrico posterior

Ayuda al cierre y retrusión (hacia atrás) homolateral

Suprahioideos

Abren la boca

Infrahioideos

Fijan el hueso hioides durante la apertura

Ligamentos

Los ligamentos refuerzan la cápsula articular y le dan estabilidad (mantienen la presión interna y la posición del disco), limitan la movilidad del cóndilo para que el movimiento se pueda realizar correctamente y con un rango de movimiento adecuado.

*El ligamento discomaleolar une el disco de la ATM con el hueso martillo del oído medio. En alteraciones puede dar sensación de plenitud del oído, dolor de oído, mareos o tinnitus.

Movilidad

La articulación temporomandibular tiene unos movimientos fisiológicos que toda persona debería poder realizar correctamente:

• Apertura: movimiento combinado de rotación anterior y traslación condilar anterior bilateral.

• Cierre: movimiento de traslación y rotación condilar posterior bilateral.

• Protrusión: movimiento bilateral de traslación condilar directa.

• Retrusión: movimiento bilateral de traslación condilar posterior directa.

• Diducción (lateralidad): la mandíbula se dirige hacia el lateral.

Alteración de movimiento

En trastornos de la ATM los patrones de movimiento alterados durante la apertura bucal pueden ser los siguientes:

Desviación

Deflexión

Limitación del movimiento

A continuación hay los rangos de movilidad fisiológicos, si es superior existe una hipermovilidad, si es inferior rigidez o hipomovilidad:

• Apertura: 40-50mm

• Protusiones: 8-12mm

• Diducciones: 9-13mm

PATOLOGÍA ARTICULAR

Del disco articular

Desviación de forma/ desplazamiento funcional del disco

El espasmo del músculo pterigoideo lateral superior favorece la tracción anterior del disco mandibular. El disco se adelanta articulando la zona discal posterior entre el cóndilo y la fosa glenoidea del temporal. No se suele presentar dolor, pero si hay ruido del disco: click.

Desviación de forma:

• No dolor

• No inflamación

• No pérdida de la función ni alteración de la cinemática

• Si click articular (recaptable)

Luxación discal con recaptación/reducción

Debido a un proceso de hipermovilidad y laxitud articular se pierde la tensión en las estructuras que lo mantienen (ligamento y zona bilaminar inferior), además el espasmo de un músculo (el pterigoideo lateral superior) favorece la tracción anterior del disco.

Cuando se cierra la boca, el disco articular se desplaza anterior a la cabeza del cóndilo; cuando la boca se abre, el disco se reposiciona en la cabeza del cóndilo de manera similar a lo normal. Este movimiento dentro y fuera del disco explica el sonido de clic, chasquido o estallido.

Luxación discal con recaptación/reducción:

• Dolor previo al chasquido por irritación de la zona bilaminar

• Inflamación retrodiscal y capsular

• No pérdida de la función

• Alteración de la cinemática mandibular (desviación lado afecto)

• Si click articular

Cuando no somos capaces de estabilizar el disco y se mantiene la laxitud de los tejidos que lo mantienen en su lugar el disco va avanzando progresivamente alejándose del cóndilo hasta que llega un punto que está tan adelantado que ya no vuelve donde estaba.

Luxación discal sin recaptación/reducción:

• Dolor inflamatorio en primeros estadios y degenerativo crónico en finales

• Limitación en la apertura bucal (35 mm o inferior)

• Alteración de la cinemática mandibular (deflexión lado afecto)

• No click articular (historia de un click que cesó)

Adherencia discal

Las adherencias son el resultado de la formación de un tejido conectivo fibroso o pérdida de lubricación entre las estructuras. Suelen suceder cuando una articulación produce una carga estática persistente (bruxismo) durante un periodo de tiempo prolongado.

Adherencia discal:

• Limitación brusca, severa y persistente de la apertura bucal

• Tope final duro

• Limitación en apertura (entre 10-30 mm)

• Si alteración de la cinemática mandibular (deflexión lado afecto)

• No click articular
  

Hipermovilidad

La hipermovilidad articular es un exceso de movimiento articular que vuelve la articulación más débil y vulnerable. La articulación sufre una hiper traslación fuera de los límites articulares y anatómicos normales.

Subluxación Articular

Es una condición no patológica, un fenómeno clínico repetible caracterizado por un movimiento repentino hacia adelante del cóndilo más allá de la eminencia articular del temporal durante las etapas finales de la apertura de la boca.

Subluxación articular:

• Dificultad para cerrar la boca pero se consigue tras maniobras de movilización autónoma

• Dolor en el momento de la subluxación con leve dolor residual tras el episodio

• Evidencia radiográfica de la posición del cóndilo avanzada

Luxación Articular

Una dislocación ocurre cuando el cóndilo se mueve hacia delante de la eminencia articular durante la fase final de apertura de la boca y no puede fácilmente volver a la posición normal.

Luxación Articular:

• Imposibilidad de cerrar la boca sin una maniobra manipulativa específica

• Dolor en el momento de la dislocación

• Evidencia radiográfica de la posición condilar avanzada

Patología inflamatoria: Sinovitis/Capsulitis/retrodiscitis

Un traumatismo puede causar inflamación de la membrana sinovial (sinovitis), de la cápsula articular (capsulitis) o de la parte posterior del disco (retrodiscitis). Se presenta como dolor continuo, sensibilidad a la palpación y movimiento limitado de la mandíbula.

Artrosis

Se produce debido a un proceso de sobrecarga articular. Las fuerzas aumentadas ablandan las superficies articulares y reabsorben la superficie subarticular. Se caracteriza por dolor en las articulaciones que aumenta con el movimiento.

DOLOR MUSCULAR

Los síntomas más comunes observados incluyen dolor en los músculos masticatorios al tragar, hablar y masticar. El dolor aumenta con la palpación o con la manipulación de los músculos. Se asocia con movimientos mandibulares restringidos.

La función muscular normal se puede alterar por factores locales o sistémicos:

Locales:

• Fractura de un diente

• Traumatismo de estructuras locales

• Masticación de alimentos excesivamente duros

• Una apertura excesiva de la boca

Sistémicos:

• Estrés emocional

• Enfermedades agudas o infecciones víricas

• Resistencia inmunológica y equilibrio del sistema autónomo

Tratamiento

El tratamiento conservador reduce los síntomas en 50% a 90% de los pacientes y debe adoptarse primero. Se recomienda un abordaje no quirúrgico para el manejo inicial. Esto incluye educación, fisioterapia, uso de una férula de mordida y tratamiento farmacológico.

Fisioterapia

La fisioterapia se usa comúnmente para controlar los trastornos mandibulares y tiene como objetivo restaurar la función mandibular normal aliviando el dolor neuromusculoesquelético, reduciendo la inflamación y promoviendo la curación en los tejidos.

• Educación sanitaria

• Terapia manual

• Masoterapia

• Punción seca

• Ejercicios mandibulares de movilidad y de resistencia

• Estiramiento

• Ultrasonido y terapia láser

• Termoterapia

La terapia multimodal combinando terapia manual, ejercicio terapéutico y educación del paciente en su afectación parece ser el tratamiento de elección conjuntamente con la punción seca.

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos de primera línea son los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Las benzodiazepinas (relajantes musculares) se pueden prescribir para casos de espasmos musculares masticatorios recurrentes y bruxismo cuando las técnicas de relajación han fallado.

Estrategias invasivas

Estas intervenciones se recomiendan una vez que las terapias conservadoras han fallado o en exacerbaciones agudas graves.

• Los corticoesteroides intraarticulares están indicados en el tratamiento agudo de la artrosis de la ATM

• Ácido hialurónico: Sólo hay evidencia limitada con respecto a la eficacia de las inyecciones de ácido hialurónico

• Las inyecciones de toxina botulínica se usan para tratar los puntos gatillo dolorosos y el bruxismo crónico

Bibliografía

• Arif Rashid, Nigel Shaun Matthews, Helen Cowgill, Physiotherapy in the management of disorders of the temporomandibular joint—perceived effectiveness and access to services: a national United Kingdom survey, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 51, Issue 1, 2013, Pages 52-57

• Maini K, Dua A. Temporomandibular Syndrome. [Updated 2022 Apr 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022

• De Melo, L. A., Bezerra de Medeiros, A. K., Campos, M. F. T. P., Bastos Machado de Resende, C. M., Barbosa, G. A. S., & de Almeida, E. O.. Manual therapy in the treatment of myofascial pain related to temporomandibular disorders: a systematic review (2020). J Oral Facial Pain Headache, 34(2), 141-148.